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藥品不良反應/事件報告表
個人信息:
姓名:
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性別:
男
女
出生年月:
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電話:
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用藥信息
藥品名稱:
*
批號:
*
用法用量:
*
治療疾?。?input name="MY_zl" id="MY_zl" type="text" check_null="治療疾?。翰荒転榭?" > *
用藥開始時間:
*
不良反應發生時間:
*
不良反應/事件結果
不良反應/事件結果:
痊愈
好轉
未好轉
不詳
停藥或減量后,反應/事件是否消失或減輕:
是
否
不明
未停藥或未減量
再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件?
是
否
不明
未再使用
過程描述
感謝您的信息反饋,我們每月會選取2位反饋明星,郵寄紀念品給您,請確保聯系方式暢通。
藥物警戒電話:0535-3975221 反饋郵箱地址:
BFPV@dcb-group.com
藥品不良反應/事件報告表(填寫版)點擊下載
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總機:0535-3978598
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